แบบฟอร์มยืนยันการโอนเงิน

ส่งถึง:
เรื่อง:
ชื่อ-นามสกุล:	*
อีเมล์:	*
เลขที่ใบสั่งซื้อ:
วันที่ชำระเงิน:
ช่องทางการชำระเงิน	ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี ชื่อบัญชี กรุงเทพ แพร่ 1032215582 สมเกียรติ กสิกรไทย แพร่ 1254212542 สมเกียรติ ไทยพาณิชย์ แพร่ 1252125212 สมเกียรติ กรุงไทย แพร่ 1234567890 สมเกียรติ กรุงศรี แพร่ 1234567890 สมเกียรติ PayPal ระบบจะแจ้งให้ร้านค้าทราบโดยอัตโนมัติแล้ว เมื่อทำรายการชำระเงินสำเร็จ
ยอดเงินที่โอน:	* (ไม่ต้องใส่จุดหรือคอมม่า)
	รายละเอียดเพิ่มเติม (ถ้ามี) *
	* ใส่รหัสที่ท่านเห็นในกรอบสีแดง